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Nach Ausdruck
èDruckform
bitte ausfüllen, beschreiben, ankreuzen 0. Bei Hautproblemen immer
zusätzlich Hautabstrich mit Q-Tip!
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Name und Anschrift:
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Alter:
Größe: Gewicht:
Beruf:
Raucher:ja 0 nein 0 passiv 0
Alkohol: nie 0 mäßig 0 oft 0 |
Ersttestung 0 Nachtestung 0 Datum letzter
Test............Nur Allergie-/Schadstoff-Test 0 (mindestens
A ausfüllen)
Rechnung für Private Krankenversicherung gewünscht: ja 0
welche Vers.?.....................(Adresse oben vollständig?)
Operationen:
Eingenommene
Medikamente, Vitamine:
A) Sind Allergien bereits woanders getestet worden? ja 0 nein
0 Ergebnis:
Heuschnupfen: ja 0 nein 0 Beschwerdemonat(e):
Sind sonstige Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt oder
verdächtig:
Gibt es in der Familie Allergiker?
Besonders reagieren: Augen 0 Nase 0 Atemwege 0 Verdauungstrakt 0
Haut 0 - Welche Stellen?
Allergische Beschwerden vorhanden: draußen 0 drinnen 0 im Bett 0 in
bestimmten Räumen:
Jahreszeit:........................................ganzjährig 0
Besserung in anderer Umgebung: ja 0 nein 0
Sind Haustiere oder öfter Tierkontakt vorhanden:
B)
Bitte kurz beschreiben: Beschwerden und
Befunde (gern auch beilegen)
1) Mund / Zähne
(Amalgam 0 Gold 0 Kunststoff 0 Gebiss 0)
Hals/ Nase/ Nebenhöhlen/ Ohr
2) Atemwege
3) Magen-Darm (z.B. Sodbrennen, Blähungen, Stuhl)
Ernährung: oft süß 0 viel Fleisch 0 vegetarisch 0
4) Leber / Galle (Steine 0) / Pankreas
5) Bewegungsapparat
6) Nervensystem, Psyche (Besonderheiten)
7) Herz (Puls / Blutdruck)
8) Niere, Blase
9) Weibliche Organe (Pille/ Hormone 0)
(Zyklus, Myome, Zysten-wo?, Ausfluss usw.)
10) Männliche Organe ( Prostatavergrößerung 0)
11) Gefäße (Durchblutungsstörungen, Krampfadern)
12) Haut
13) Augen
14) Schilddrüse (Struma 0 Knoten 0 Hormone 0)
15) Patholog. Blutwerte: Zucker 0 Cholesterin 0
Leber 0 Harnsäure 0 Anämie/ Eisen 0 sonstige:
16) Allgemeinbeschwerden: Kopfschmerzen 0 Schwindel 0
Schlafstörungen 0 Nervosität 0 Erschöpfung + Müdigkeit 0
Welche Organ- Nr. sind das Hauptproblem?
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